Seu paciente apresenta demora na resposta ao tratamento psiquiátrico convencional?
Sabe-se que a realidade não corresponde a essa expectativa tão absolutamente. Mesmo a fase diagnóstica pode se prolongar para além de uma única consulta. Quanto ao tratamento, o estudo STAR-D, que abordou protocolos sequenciais de drogas no tratamento da depressão, encontrou o seguinte:
1. Das pessoas que receberam a primeira abordagem terapêutica (monoterapia com citalopram), um terço atingiu remissão e 10-15% obtiveram resposta;
2. No nível 2, a abordagem daqueles sem remissão consistiu em potencializar o citalopram ou trocar o antidepressivo para venlafaxina, bupropiona ou sertralina. Das pessoas que receberam esta segunda abordagem, 25% dos que trocaram de antidepressivo e 33% dos que utilizaram a potencialização atingiram remissão;3. No nível 3, a mesma estratégia do nível 2 foi adotada: potencialização ou troca. Para potencialização, foram usados lítio ou T3; as trocas de medicação tiveram as opções de mirtazapina ou nortriptilina. Em ambos os grupos, a taxa de remissão ficou entre 12 e 20%;
4. No nível 4, todos aqueles que não remitiram tiveram suas medicações trocadas por Parnate ou Venlafaxina + Mirtazapina. Entre 7 e 10% atingiram remissão.
Cada fase/trial medicamentoso teve duração de até 14 semanas. Dos que completaram as 4 fases, 70% chegaram à remissão, restando 30% sintomáticos, apesar das tentativas. Portanto, sabemos que muitos pacientes não responderão como esperado, ainda que identificada corretamente a questão como da alçada da saúde mental e to madas todas as condutas baseadas em evidências, inclusive com equipe multiprofissional e uma psicoterapia concomitante. Intolerância à medicação, não aderência ao tratamento proposto, metabolização rápida de fármacos, reações adversas aos remédios podem ser algumas razões para o insucesso da terapêutica oferecida. É preciso destacar que muitas vezes os efeitos colaterais se colocam como motivo da descontinuidade do tratamento2.
Importante considerar não somente as chances de remissão (cerca de 70%), mas também o tempo necessário para todos as trocas de conduta e o sofrimento e ris cos durante o processo, que pode levar meses. A refratariedade tem sido definida, de forma mais conservadora, como falha de ao menos 3 tentativas de tratamento com drogas antidepressivas, por tempo e em doses adequadas.
Dependendo da fonte, 2 tentativas falhas já são critério para considerar o paciente refratário. No caso de demora na resposta ao tratamento psiquiátrico convencional , mormente nos casos graves, refratários e com risco de suicídio, pode-se optar pela eletroconvulsoterapia (ECT). Observando-se os critérios para sua indicação, incluindo o quadros refratários ao tratamento convencional, e se tomando as precauções para execução deste ato médico, pode-se alcançar resultados de qualidade em menos tempo e com mínimos efeitos colaterais³.
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1. LANCEE, M., LEMMENS, C. M. C., KAHN, R. S., VINKERS, C. H., & LUYKX, J. J. Outcome reporting bias in randomized-controlled trials investigating antipsychotic drugs. Translational Psychiatry, 7, e1232, 2017. doi:10.1038/tp.2017.203
Pedro Shiozawa, Mailu Enokibara da Silva, Rafael Bernardon Ribeiro, Rodrigo Lancelote Alberto, Quirino Cordeiro. Neuromodulação em Psiquiatria. Atheneu, 2016.
2. NICOLINO, Paula Silva et al . Esquizofrenia: adhesión al tratamiento y creencias sobre el transtorno y terapéutica medicamentosa. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo , v. 45,n. 3,p. 708-715, June 2011 .
3. SILVA, Maura Lima Bezerra e; CALDAS, Marcus Tulio. Revisitando a técnica de eletroconvulsoterapia no contexto da reforma psiquiátrica brasileira. Psicol. cienc. prof., Brasília , v. 28,n. 2,p. 344-361,jun. 2008
Sinyor M, Schaffer A, Levitt A (2010). "The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Trial: A Review". The Canadian Journal of Psychiatry. 55 (3): 126–135.
