Eletroconvulsoterapia - Clínica de ECT

Introdução





Historicamente, a convulsoterapia (ECT), surge como tratamento em pacientes psiquiátricos em 1934 pelo médico húngaro Ladislas Joseph Von Meduna, com a da infusão de fármacos como cânfora e pentilenotetrazol, o cardiazol. Em 1937, os italianos Lucio Bini e Ugo Cerletti desenvolveram os métodos de eletroconvulsoterapia, não sendo necessário utilizar drogas excitantes do sistema nervoso central. Foi considerada pelos seus pioneiros, como o Prof. Max Fink de Nova Iorque, "a penicilina da Psiquiatria". Ao longo dos anos, a ECT desenvolveu-se tanto na técnica como na sistematização nestes 70 anos de história.

O uso de modernos aparelhos que operam a pulsos breves e ultrabreves permite o ajuste do estimulo elétrico aplicado a cada paciente, com a mesma eficácia. Ou seja, como no caso dos medicamentos, podemos ajustar a dose exata, em termos de carga elétrica (miliCoulombs), aplicando o mínimo necessário a cada pessoa. Desta forma, minimizamos os efeitos colaterais, com o mesmo efeito positivo, terapêutico.

A anestesia tornou-se obrigatória, com fármaco de curta duração e manuseio controlado, promovendo inconsciência no período pré-convulsivo, assim como relaxamento muscular parcial, evitando fraturas e dores musculares. O paciente tem o conforto de não ver ou sentir nada. E a ECT, de fato, não busca os abalos musculares, mas, como um tipo de estimulação cerebral, justamente estimular o cérebro. Este efeito secundário é dispensável (a convulsão tônico-clônica), sendo bloqueada quase totalmente pelos relaxantes musculares, como a succinil-colina.

Aparelho Thymatron IV

Indicações

• Transtornos afetivos graves (RISCO DE SUICÍDIO)
• Catatonia
• Impossibilidade ou intolerância ao uso de medicamentos (Gestação e pacientes idosos)

• Pós síndrome neuroléptica maligna

• Risco de suicídio

• Psicoses refratárias

• Boa resposta prévia a ECT

• Parkinson

• Casos refratários em geral



Segurança

A eletroconvulsoterapia é método bastante seguro se respeitadas todas as etapas na triagem clínica e realizada de maneira adequada. Para se ter uma ideia, a taxa de complicações graves nos serviços da Santa Casa de São Paulo (CAISM) e da USP é desprezível. Recordo-me de alguns casos que necessitaram de suporte clínico - não mais que 5 - sem óbitos. As estatísticas americanas apontam para 1 caso de complicação para cada 100.000 aplicações, taxa idêndica à das cirurgias ambulatoriais, como colocação de silicone nas mamas ou uma lipoaspiração. Os principais efeitos adversos que podem ocorrer no pós-ictal imediato são: dismnésia, confusão (delirium), cefaléia, náuseas e pico hipertesivo, todos passíveis de tratamento medicamentoso. A amnésia lacunar é comum. Não podemos desprezar os efeitos sobre a memória, o desconforto que isto pode causar; o especialista em ECT deve empreeender todos os esforços para minimizá-los, através de uso de pulsos breves e ultrabreves e posicionamento de eletrodos na região bifrontal ou unilateral no hemisfério não-dominante (em geral, à Direita - abaixo figura). Tudo isto, sempre que possível. Tardiamente, nenhum estudo neuropsicológico ou anátomo-patológico demonstra dano permanente6. A reação é muito individual e variável. Há pacientes que conseguem trabalhar no mesmo dia; outros necessitam de um dia de repouso. Da mesma forma, há muitos, uma maioria, cujo déficit de memória limita-se a fatos recentes, e é discreto; outros, uma minoria, pode ter queixas mais significativas, algo raro com as técnicas modernas atuais.

Posicionamentos comuns dos eletrodos para aplicação do estímulo:

Aparelho MECTA Spectrum e monitores

Regulamentação

A ECT é regulamentada no Brasil pela resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) de número 2057/2013, que substituiu a 1640/2002: “Art. 21. A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser realizada em ambiente com infraestrutura adequada de suporte à vida e a procedimentos anestésicos e de recuperação, conforme o “Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brazil”.

Art. 22. A ECT é um ato médico; portanto, sua indicação, realização e acompanhamento são de responsabilidade dos médicos que dela participarem.

Art. 23. A ECT tem indicações precisas e específicas na literatura médica, não se tratando de terapêutica de exceção. Parágrafo único. O uso da ECT em crianças (idade inferior a 16 anos) somente deve ser feito em condições excepcionais.

Art. 24. A avaliação do estado clínico geral do paciente antes da ECT é obrigatória, em especial as condições cardiovasculares, respiratórias e neurológicas. Parágrafo único. Obriga-se o médico a observar as contraindicações formais para a aplicação da técnica.

Art. 25. A ECT só pode ser realizada com anestesia.

Art. 26. Os aparelhos de ECT devem ser máquinas modernas, registradas e certificadas pela Anvisa.

Parágrafo único: O ambiente seguro para a asministração deste procesimento está descrito no manual constante em anexo.”

Vale, no entanto, retomar o disposto na resolução anterior, no seu artigo 9º: “A eletroconvulsoterapia tem indicações precisas e específicas, não se tratando, por conseguinte, de terapêutica de exceção.


Parágrafo primeiro - Suas principais indicações são: depressão maior unipolar e bipolar; mania (em especial, episódios mistos e psicóticos); certas formas de esquizofrenia (em particular, a forma catatônica), certas formas agudas e produtivas resistentes aos neurolépticos atuais; transtorno esquizoafetivo; certas condições mentais secundárias às condições clínicas (estados confusionais e catatônicos secundários aa doenças tóxicas e metabólicas); certas formas de doença de Parkinson; pacientes que apresentam impossibilidade do uso de terapêutica psicofarmacológica.
Parágrafo segundo – O uso da eletroconvulsoterapia em crianças e adolescentes até 16 anos deverá ser evitado, salvo em condições excepcionais.”


A ECT também encontra respaldo no âmbito do CRM-SP, como mostra o texto da consulta nº 118.723/04. Portanto, trata-se de procedimento médico reconhecido nacional e internacionalmente como uma opção terapêutica em psiquiatria 4,5,6.



Avaliação inicial do paciente (pré-ECT)




1. Eletrocardiograma;

2. Raio-x de tórax PA e perfil;

3. Exame de imagem cerebral, preferencialmente Ressonância Magnética, podendo ser substituída por Tomografia de crânio (6 meses de validade);

4. Exames Laboratoriais: hemograma completo; dosagem de sódio e potássio; glicemia; uréia; creatinina; Coagulograma, enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA, GGT), TSH/T4 livre;

5. Avaliação odontológica; 

6. Avaliação clínica pré-anestésica;

7. Assinatura de Termo de Consentimento Informado pelo paciente ou seu responsável.

MECTA SPECTRUM

Cuidados

• Suspender uso de carbonato de lítio;
• Diminuir ao máximo as doses de anticonvulsivantes e benzodiazepínicos;
• Informar à equipe do serviço de ECT todos os medicamentos que estão em uso;
• Em caso de uso de IMAO (inibidores da monoaminoxidase), cuidado redobrado na necessidade de informar todos os médicos (psiquiatra e anestesista);
• Retirar próteses dentárias;
• Vir acompanhado

Contra-indicações

Absolutas: processos expansivos intra-cerebrais, coagulopatias, AVC ou IAM recentes, Insuficiência Cardíaca ou Hipertensão Arterial descompensada.

Onde Buscar este tratamento?

www.clinicaect.com

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Referências



1. Berlim MT, Turecki G. (2007) Definition, assessment, and staging of treatment-resistant refractory major depression: a review of current concepts and methods. Can J Psychiatry 52(1),46-54.
2. Lewis, L & Hoofnagle, L. (2003) Treatment-resistant depression: the patient perspective. Biol. Psychiatry 53,635-639.
3. Synopsis of Psychiatry, Kaplan & Sadock, 10ª Edição, 2007.
4. Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.
5. Rigoatti SP et al. Eletroconvulsoterapia. 1ª Edição, 2004.
6. Abrams R, Electroconvulsive Therapy. 4th Edition, 2002.
7.  Gates JR, Dhuna A, Pascual-Leone A. Lack of pathologic changes in human temporal lobes after transcranial magnetic stimulation. Epilepsia, v. 33, p. 504-8, 1992.
8. Nahas Z, DeBrux C, Chandler V, Lorberbaum JP, Speer AM, Molloy MA, Liberatos C, Risch SC, George MS. Lack of significant changes on magnetic resonance scans before and after 2 weeks of daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for depression. J ECT Dec 16(4):380-90,2000.
9. Lisanby SH, Schlaepfer TE, Fisch HU. Magnetic seizure induction for the treatment of major depression. Arch Gen Psychiatry 58:303-5, 2001.
10. Tess, A. V. and G. W. Smetana (2009). "Medical Evaluation of Patients Undergoing Electroconvulsive Therapy." New England Journal of Medicine 360(14): 1437-1444.
11. SHIOZAWA, P. ; BRUNONI, A. R. ; ZANUTO, E. ; Cordeiro Q ; RIBEIRO RB . ECT de manutenção no tratamento de paciente idosa com depressão grave, refratária e recorrente: relato de caso. Revista Debates em Psiquiatria, v. 3, p. 46-49, 2013.
12.  Mercêdes Jurema O Alves. Eletroconvulsoterapia – Introdução, Histórico, Definição, Indicações e Contraindicações. Revista Debates em Psiquiatria, Jan/Fev 2011, p 24-27. Disponível aqui
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14. MOSER, Carolina Meira; LOBATO, Maria Inês and BELMONTE-DE-ABREU, Paulo. Evidências da eficácia da eletroconvulsoterapia na prática psiquiátrica. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul [online]. 2005, vol.27, n.3 [cited 2014-07-27], pp. 302-310 . Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81082005000300009&lng=en&nrm=iso  
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