Alguns cuidados que sua clínica deve ter ao tratar pacientes com depressão refratária
Num artigo deste ano, 2018, foi feita uma revisão bibliográfica e uma apresentação de algumas indicações para tratamento de pacientes com depressão grave e refratária através do tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT) de manutenção após o curso do tratamento parea fase aguda inicialmente recomendado¹.
Abaixo trazemos algumas considerações levantadas pelo artigo.
A prevenção de recaídas após o uso terapêutico da ECT tem sido um desafio clínico no tratamento da depressão grave nas últimas décadas. Após o término do curso inicial de ECT considerar um tratamento de manutenção efetivo se tornou uma opção necessidade cada vez mais importante para prevenir as recaídas nesse grupo de pacientes.2,3
Na literatura científica o termo continuação/continuation ECT (cECT) tem sido usado para ECT administrado por até 6 meses após um episódio de depressão, para prevenir a recaída.
O termo ECT de manutenção/maintenance (mECT) tem sido usado para a ECT, o tratamento mantido para além de 6 meses após o curso agudo. É uma extensão da "continuação", para prevenir a recorrência de um novo episódio de depressão, e podendo durar anos, possivelmente indefinidamente.³ Em geral, no nosso meio, utilizamos, somente o termo mECT para abranger todas as formas de ECT dadas para a profilaxia pós-ECT.
Altas taxas de recaída após ECT bem sucedida têm sido relatadas na literatura. Em um pequeno estudo de acompanhamento naturalista, 12 de 15 pacientes tratados com placebo após a aplicação bem-sucedida de ECT apresentaram recaída dentro de 6 meses.4
Um estudo mais abrangente com pacientes que responderam positivamente à ECT inicialmente, e com o tratamento usual após a ECT (principalmente antidepressivos) constatou que 51% tiveram recaída dentro de 6 meses, 5 enquanto um estudo prospectivo de seguimento anterior com remitentes de ECT, também administrado com o tratamento usual, descobriu que 64% tiveram recaída em 6 meses. 6 Nesse mesmo estudo, a taxa de recaída para os que responderam à
ECT que não atingiram a remissão completa foi ainda maior, em 77%.6 Portanto, a mensagem mais alarmante é que, sem uma boa estratégia de manutenção, as chances de recaídas são altíssimas e ocorrem, em sua maioria, precocemente.
Em um estudo comparando placebo, nortriptilina e nortriptilina combinada com lítio após tratamento bem-sucedido com ECT, as taxas de recaída foram de 84%, 60% e 39%, respectivamente, aos 6 meses. 7 Embora isso mostre o benefício da farmacoterapia de continuação e do lítio em particular, as taxas absolutas de recaída ainda eram altas. Esta estratégia (tricíclico + lítio) e, mais recentemente, ISRSN/SNRI (Venlafaxina), têm sido as condutas farmacológicas com maior nível de evidências para a prevenção de recaídas pós-ECT.
Em um Consórcio para Pesquisa em Eletroconvulsoterapia, para estudo de mECT, as taxas de recaída para aqueles que completaram o estudo foram 45% para continuação da ECT bitemporal sozinha e 41% para continuação da farmacoterapia sozinha. 8
A evidência sugere que alguma forma de profilaxia pós-ECT contra a recaída da depressão é necessária após cada curso bem-sucedido da ECT. 3,9,10 Isso deve incluir medicação antidepressiva ± lítio ± mECT. 3,7,8,10,11,12 É também necessário incluir intervenções psicossociais e psicoterapia, como indicado, mas terapias psicológicas raramente devem ser usadas sem a intervenção biológica concomitante.
Evidências disponíveis sugerem que o lítio, como um agente de aumento combinado com antidepressivos, tem um papel especial na profilaxia pós-ECT. 12 A adição de lítio ao regime antidepressivo deve ser considerada se a história sugerir depressão refratária ao tratamento, por exemplo, houver um histórico de recaídas frequentes em monoterapia antidepressiva (incluindo combinações de antidepressivos) e o lítio não foi tentado antes.
O uso de tratamento de manutenção (medicamentoso ± mECT) de medicação profilática pós-ECT deve ser fornecido por pelo menos 12 a 24 meses. Dependendo da gravidade e do padrão de recorrência (número de episódios, intervalos entre eles), há que se considerar a manutenção permanente. Há evidências limitadas além dessa duração, mas a profilaxia contínua deve continuar por mais tempo se o paciente tem depressão refratária ao tratamento.
--------------------------------------------------------------------------------------------
1. GILL, Shane P.; KELLNER, Charles H. Clinical Practice Recommendations for Continuation and Maintenance Electroconvulsive Therapy for Depression: Outcomes From a Review of the Evidence and a Consensus Workshop Held in Australia in May 2017. The journal of ECT, 2018.
2. Andrade C, Kurinji S. Continuation and maintenance ECT: a review of recent research. J ECT. 2002;18:149–158.
3. Brown ED, Lee H, Scott D, et al. Efficacy of continuation/maintenance electroconvulsive therapy for the prevention of recurrence of a major depressive episode in adults with unipolar depression: a systematic review. J ECT. 2014;30:195–202.
4. van Beusekom BS, van den Broek WW, Birkenhäger TK. Long-term follow-up after successful electroconvulsive therapy for depression: a 4- to 8-year naturalistic follow-up
study. J ECT. 2007;23:17–20.
5. Tew JD, Mulsant BH, Haskett RF, et al. Relapse during continuation pharmacotherapy after acute response to ECT: a comparison of usual care versus protocolized treatment. Ann Clin Psychiatry. 2007;19:1–4.,
6. Prudic J, Olfson M, Marcus SC, et al. Effectiveness of electroconvulsive therapy in community settings. Biol Psychiatry. 2004;55:301–312.
7. Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, et al. Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:1299–1307.
8. Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, et al. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE). Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1337–1344.
9. Petrides G, Tobias KG, Kellner CH, et al. Continuation and maintenance electroconvulsive therapy for mood disorders: review of the literature. Neuropsychobiology. 2011;64:129–140.
10. Jelovac A, Kolshus E, McLoughlin DM. Relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression: a meta-analysis. Neuropsychopharmacology. 2013;38:2467–2474.
11. Nordenskjöld A, von Knorring L, Ljung T, et al. Continuation electroconvulsive therapy with pharmacotherapy versus pharmacotherapy alone for prevention of relapse of depression: a randomized controlled trial. J ECT. 2013;29:86–92.
12. Rasmussen KG. Lithium for post-electroconvulsive therapy depressive relapse prevention: a consideration of the evidence. J ECT. 2015;31:87–90.
